急性心肌梗死溶栓治疗的护理
急性心肌梗死（AMI）是指在冠状动脉病变的基础上发生的冠状动脉血供急剧减少或中断，以致相应的心肌细胞发生持久而严重的缺血缺氧，甚至坏死，是心内科急症。起病急骤，病死率高，严重危害着患者的生命。随着心血管疾病诊断治疗技术的提高，尤其是溶栓疗法的开展，使得急性心肌梗死的病死率也逐年下降。而溶栓治疗的成功与否及并发症的防治与护理密切相关，故我们必须给予高度的重视。
急性心肌梗死一旦确诊，在发病6 h内者需立即进行溶栓治疗。而目前多采用尿激酶进行溶栓。其特点是直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，降解纤维蛋白凝块，从而发挥溶栓作用。对新形成的血栓起效快、效果好。但由于增加纤溶酶活性，溶栓后常伴随出血，血管再通后房性或室性心律失常等危险以及患者可能出现再次梗死等并发症。因此，溶栓治疗时需做好准备及溶后的严密监护。
1.溶栓前准备
入住CCU病房。绝对卧床休息，给予氧气吸入，监测生命体征，床旁全导联心电图检查，抽血查血常规，肾功、心肌酶谱、心肌钙蛋白、凝血三项、建立两条静脉补液通道。准备好除颤器、吸痰器、临时起搏器、心电图机及多巴胺、阿托品、肾上腺素等急救药品。配合医生向患者和家属解释溶栓治疗的必要性、疗效及可能出现的并发症。
2.溶栓方法
尿激酶100万～150万IU加入生理盐水100 ml静脉滴注，30 min内滴完，现配现用。辅助用药，口服抗凝剂：肠溶阿司匹林片300 mg，波立维300～600 mg。溶栓后配合低分子肝素（克赛40 mg或达肝素5 000 u）皮下注射每12 h 1次维持疗效，疗程5～7天，继以肠溶阿司匹林片、波立维口服。
3.溶栓期间进行心电图监护
以溶栓前记录心电图为基础值，溶栓后第5 min、15 min、30 min、1 h、2 h、4 h、8 h分别行全导联心电图检查，次日检查全导心电图至少4次，第3天3次，以后每日1次，并详细记录心电图的确切日期、时间、ST段抬高值，特别注意观察ST-T演变过程，以判断溶栓效果和及时发现再灌注心律失常。
溶栓成功的间接指征：胸痛于2 h内基本消失、心电图抬高的ST段于2 h内回降＞50%、血清CK-MB峰值前移（14 h）内和2 h内出现再灌注心律失常。
4.溶栓后护理
溶栓后2 h内评估胸痛是否迅速缓解和消失是判断冠脉再通的有效指标，故应实行专人护理，密切观察病情，及早发现溶栓后的并发症，并即时处理。
4.1 评估胸痛改善程度
详细倾听患者主诉，每15 min记录一次胸痛部位、性质、程度、持续时间以及有无伴随症状等，随时和医生联系。
4.2 严密观察生命体征
监测血压、心率、脉搏，尿量，皮肤色泽及末梢循环，及时采取抢救措施。
4.3 注意实验室检查结果
监测心肌酶谱、心肌钙蛋白、凝血时间，电解质变化。
4.4 严密观察并发症的出现
4.4.1 出血
出血是溶栓治疗最常见的并发症。尤其是老年、高血压、糖尿病者更易出现。轻者为局部皮肤黏膜出血，重者可全身出血，甚至脑出血而危及生命。应严密观察意识、瞳孔及全身皮肤黏膜变化，有无散在的瘀斑、出血点、血尿、黑便、血性痰，以及注射或穿刺局部有无血肿。尽量避免进行动脉穿刺及肌肉注射。严格床头和书面交接，加强巡视。对危及生命的严重出血，应做好输血的准备。
4.4.2 再灌注心律失常
溶栓后由于梗死血管再通，患者临床症状好转、胸痛症状减轻、ST段恢复期或正常后突然出现心律失常，是判断溶栓治疗的有效指征之一，如抢救不及时可导致猝死。溶栓患者必须进行严密心电监护，及时发现心律失常，及早进行治疗。主要以室性早搏、短阵室性心动过速，房室传导阻滞为多见。一旦发生心室停搏立即行胸外心脏按压，发生室颤时行电除颤。
4.4.3 低血压
低血压可由大面积心肌梗死后心肌收缩力下降，心输出量减少所致，也可能与血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药及合并出血有关。故需严密监测血压的变化，在溶栓的30 min内，每5～10 min测一次血压。溶栓后3 h内，15 min测一次，之后1 h测1次，血压平稳后根据病情，可延长测量间隔时间。
4.4.4 溶栓后再梗死
患者溶栓后病情无缓解，持续胸痛、烦躁等，或缓解后又出现上述症状，提示梗死面积扩大或未通，应密切观察心电图及生命体征，尽快行再灌注治疗，急诊行经皮冠状动脉介入术。
5.讨论
早期有效的溶栓治疗可以改善AMI的近远期预后，溶栓越早效果越好，应该在6 h内完成。而溶栓后患者的康复与溶栓前的准备以及溶栓后的监测、护理息息相关。因此作为心内科护理工作人员应了解溶栓的相关知识，不断提高监护水平，才能提高溶栓治疗的安全性，大大改善急性心肌梗死的预后，提高生存质量。
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